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详述针刀术后气胸的处理和预防步骤

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   气胸

  气胸,是许多治疗操作时易于产生的并发症。针刀是金属器械,有锋利的刀刃;而针刀所做的又往往是一些与胸壁、肺脏相关联之处。如冈上、冈下,肩胛间区、腋下等处,都与胸膜腔相近,如刀锋刺入过深,则可造成气胸。

  此类气胸抵消胸膜腔内压,使侧肺部分萎陷。小量气胸,肺萎陷在30%以下者,影响人体呼吸和循环功能,多无明显症状。而大量气胸,病人会出现明显症状:如胸闷、胸痛和气短。检查时可发现气管向健侧偏歪,受伤部位侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音呈现减弱或消失的状态,语颤减弱或消失。X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气状态,或有一定量的积液存在(病侧肋膈角消失)。

  2、张力性气胸又称为高压性气胸。常出现在肺大泡、较大较深的肺裂伤、支气管破裂等时。其肺内高压的形成是由于与胸膜腔相通的裂口处列成活瓣。吸气时,活瓣打开气体进入胸膜腔;而呼气时,活瓣关闭,进入的气体不能排出。如此,胸膜腔内气体不断增多,压力不断升高,压迫伤侧肺逐渐萎陷。随着气体的增多,肺萎陷严重,气体容积已超过伤侧胸膜腔容积,继续增高的压力便压向胸膜腔以外的组织器官。于是产生了纵隔移位、挤压心、大血管及健侧肺,在呼吸时形成纵膈震荡等病理改变,导致呼吸、循环功能的严重障碍。病人表现极度呼吸困难,呈端坐呼吸状。有的病人缺氧严重,出现紫绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。体格检查时可见伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低,个别病人可有皮下气肿。胸部X线检查显示:胸膜腔大量积气、肺完全萎陷、气管和心脏偏移至健侧。胸膜腔穿刺可有大量气体向外冲出。抽气后症状改善;但不久又会加重。此种症状有助于确诊。

  气胸的处理

  小量气胸此类气胸即指肺萎陷在30%以下者,一般无需治疗,其气体于1~2周内可自行吸收。

  大量气胸此类气胸即指肺萎陷在30%以上者,这些病人需进行排气治疗。其方法如下:1、胸膜腔穿刺排气有两种形式:

  ①胸膜腔穿刺排气法在患侧前胸锁骨中线第2肋间(图1-7-01),以大注射器、胸腔穿刺针刺入胸膜腔,针头通过皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜,有落空感即进入胸膜腔,回吸有气体抽出。继续抽出气体直到不能再吸出为止。病情轻者,一次穿刺排气即可治愈;一次不能排尽者可多次穿刺,直到病愈为止。

  ②粗针头穿刺排气法(图1-7-02)在高压气胸危急情况下的急救处理是立即排气,降低胸膜腔内压力。最简便的方法是:在患侧前胸锁骨中线第2~3肋间正中处插入粗针头(9#~大1#)至胸膜腔中,高压气体顺利排出,使病人得到急救。这样可以争取到宝贵的时间,以便作后续处理。

  ③简易负压排气装置如果时间尚充许,可应用简易负压气装置效果更佳。如图1-7-02所示,粗针头一支,乳胶指套一个。将指套结扎固定在针头一支,乳胶指套尖端剪开一3~5mm的小口,(都在无菌下操作)。负压排气装置已备好。同上法,将针头插入患侧第2或3肋间正中处,牢固的固定此装置,有气体排出(呼气时气囊鼓起,剪口开放),而不能从外界向胸膜腔内进入气体(吸气时气囊变扁,剪口关闭)。请注意,如果排气装置指套的口剪得太大,则无上述负压排气作用。

  2、胸腔闭式引流其适应症是:胸膜腔穿刺未能治愈,且气胸或血气胸需持续排气、排液者。其方法比较简单,简述如下:

  ①选定插管的部位一般选在患侧腋中线与腋后线之间的第6~8肋间;如只有气体存在,则可选择前胸锁骨中线第2肋间。

  ②手术过程皮肤常规消毒,局麻。作皮肤小切口,一般约10~20mm长。以止血钳分离肋间肌。既往本人常用下述方法插入引流管:用直血管钳前端夹持蕈状头引流管的前端并拉紧使其变细,术者一手固定于止血钳50mm处(做为进入深度的固定卡)戳穿胸膜内(此管不易脱出)。亦可插入其他橡胶管至胸膜腔中40~50mm,另一端连接于水封瓶中(应插至水面以下30~40mm,并加排气针头)。并将引流管固定好,不得脱出。引流管接通后,即可见管内水柱上升,可高出水面80~100mm,并随呼吸上下移动;如水柱不动,说明引流管不通,应及时处理。

  3、拔管指征与方法为了促进萎陷肺膨胀,胸膜腔排气或引流后,嘱病人经常深呼吸;鼓励病人吹气球,萎陷的肺会几天内复张。在全部复张时会有一过性的痛感。水封瓶引流管内的水面波动消失,已无液体或气体排出,胸部透视见肺膨胀完全,且无其他并发症时,不管引流时间长短均可拔管。拔管方法如下:嘱病人深吸气后屏住气,医生迅速拔出引流管。与此同时,医生立即以凡士林纱布紧密覆盖伤口,并以胶布固定。

  高压性气胸比较少见,其处理方法与上述各项完全相同,这里不再赘述。

  气胸的预防

  气胸并发症是比较严重的并发症,应极力加以预防。首先,必需了解胸壁解剖,肺在体表的投影,尤其是肺尖(肺裸区)在体表的投影。不仅要了解正常的肺胸壁解剖,还应该了解异常状态下的解剖。如病人在精神紧张的状态下屏住呼吸时,肺会膨胀,有如肺气肿一样,肺的投影将比正常时要扩大许多。如不注意这一情况,也会出现问题。

  其次,应该明确哪些部位可以作针刀操作,哪些部位不可以作针刀操作。比如,锁骨上窝,一般不应作针刀操作,因为此处是肺裸区。有人问,锁骨上区疼痛怎样作针刀闭合型手术?肺尖部暂为针刀手术禁区,目前不应在该处做针刀治疗,可以选择其他疗法。

  第三,在作针刀闭合型手术操作时,定点要准确。一般说,定一个点基本上须有四次检查确定:即体格检查时要触到;治疗前定点时要触到;麻醉时要进一步确定;针刀操作前要做最后一次确认其定点是正确的。如果每一次都是认真、无误地确定了操作点,又是按照规范操作,那么可以肯定的说不会失误。

  第四,在针刀操作规范中,绝大多数的定点都在某一骨面上,这又是一个非常严格的规范。如果在胸廓周围作针刀操作,其定点必须在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、锁骨骨面上。如不在骨面上,便易于出现失误。也就是说,在胸廓上如果不能确定针刀下是骨面,也就不允许进刀。这样也就不会出现失误。当然,出现失误时也不要惊慌,而应该按气胸的各种情况进行果断处理,也就不会一错再错。

  功能锻炼

  功能锻炼是保证针刀松解术疗效的一个关键问题,是针刀治疗软组织损伤及关节强直等疾病恢复其功能的重要手段。针刀闭合型手术治疗的特点是无缝合的切口,故可以早期功能锻炼,一般术后当天或1~3天内都可做主动的功能练习。

  1、进行功能锻炼应在次数和幅度上循序渐进。开始时可以每天几次,每次的运动量较小。但不管做几次,每次都应达到最大的活动度,对关节的活动来说,要做到最大的屈、伸度。以后,则逐渐增加次数。

  2、要根据病人的全身状态和局部具体情况决定,针刀术后早期是以休息为主或是以运动为主。一般针刀术后的病人术后头三天应以休息为主,以运动为辅。三天后,则应以运动为主,且逐渐增加运动量。

  3、要以恢复治疗部位的功能为主。许多病人往往是多关节的功能障碍。在针刀治疗后,要注意治疗部位的功能活动,以保证治疗效果。如果是类风湿性关节炎和关节强直病人的术后,尤须尽早做较大幅度的功能锻炼。若病人怕疼痛,术后多日不能进行功能锻炼将会前功尽弃。要发挥病人的主观能动性,主动做功能锻炼,适当附以人工或器械的帮助。主动肌收缩和关节活动可以促进局部血液循环,增强肌力,预防松解、剥离后的组织再粘连;循环的改善,还可以帮助粘连和瘢痕组织的吸收,有利关节功能的恢复。对于儿童可年老体弱、功能障碍严重的病人,必须在医护或陪伴人员的协助下,进行必要的功能锻炼。在功能锻炼中,应有耐心,持之以恒,反对操之过急。有的医生,性情急躁,甚至施以粗暴的被动活动,不仅不能取得良好的效果,反使关节功能进一步恶化。

  5、加强责任心是关键。在病人的功能锻炼中,虽说病人是主体,但医护人员却不是旁观者,而是病人关节功能恢复好坏的责任人。因此,对病人功能练习的督导具有关键性的作用。

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